ANSÖKAN OM SJUKHUSERSÄTTNING

PERSONUPPGIFTER:

Namn:

Personbeteckning:

Adress:

Telefon:

Bankförbindelser:

Andra uppgifter:___________________________________________________________________

Ersättning bör åtföljas av sjukhusfaktura.

SAMTYCKE:

Jag samtycker till att uppgifterna som behövs .för handläggning av mitt ersättningsärende får lämnas till / begäras från -inrättningar och myndigheter som befattar sig med ersättningsärenden.

Sökandens underskrift

Datum: ______/____2020

Namnteckning