Ansökan om sjukhusersättning för Hjärtpatienter
Ansökan om sjukhusersättning för Hjärtpatienter
Arr.:
Jakobstadsnejdens Hjärtförening
Tid:
ons 01.01.2020 - tors 31.12.2020
ANSÖKAN OM SJUKHUSERSÄTTNING
PERSONUPPGIFTER:
Namn:
Personbeteckning:
Adress:
Telefon:
Bankförbindelser:
Andra uppgifter:___________________________________________________________________
Ersättning bör åtföljas av sjukhusfaktura.
SAMTYCKE:
Jag samtycker till att uppgifterna som behövs .för handläggning av mitt ersättningsärende får lämnas till / begäras från -inrättningar och myndigheter som befattar sig med ersättningsärenden.
Sökandens underskrift
Datum: ______/____2020
Namnteckning
Kalendern - Kalenteri
Kurser/Kurssit
Resor/Matkat
Möten/Kokoukset
Övrigt/Muut
—